Anamnesebogen für Kinder und Jugendliche

Sorgeberechtigte Person

Ihr Kind

1Was führt Sie zu mir?

2Schwangerschaft und Geburt

3Entwicklung

4Impfungen und Infektionskrankheiten

Bitte nur eintragen, was Sie wissen – bringen Sie den Impfausweis und das gelbe U-Heft mit.

5Kopf, Augen, Ohren

6Nase, Mund, Hals

7Atemwege, Herz und Kreislauf

8Bauch, Ernährung, Verdauung

Stuhlgang: etwa ____ × am Tag / alle ____ Tage

9Blase und Niere

10Haut, Bewegung, Schlaf

11Kita, Schule und Verhalten freiwillig

Mehrfachnennungen sind möglich. Bei kleinen Kindern lassen Sie frei, was noch nicht passt.

12Seelische Belastungen freiwillig

Sie dürfen das auch lieber im Gespräch sagen.

13Wärme, Kälte, Fieber

14Für Mädchen ab der Pubertät

Nur ausfüllen, wenn es zutrifft. Freiwillig.

15Erkrankungen in der Familie freiwillig

16Krankengeschichte und was Sie mir noch sagen möchten

Zum Termin bringen Sie bitte mit

• das gelbe U-Heft und den Impfausweis, bei Säuglingen den Mutterpass
• alle Befunde und Berichte
• alle Medikamente oder ihre Beipackzettel – auch selbst gekaufte, auch Salben
• etwas zu trinken, eine Kleinigkeit zu essen und ein eigenes Spielzeug
• ein großes Handtuch

Aufklärung: örtliche Betäubung (Neuraltherapie)

In der Neuraltherapie setze ich auf Wunsch kleine Quaddeln mit Lidocain 1 % in die Haut (intracutan). Auch dabei kann es zu Reaktionen kommen – Rötung, Schwellung, Kreislaufreaktionen, selten eine allergische Reaktion. Bitte sagen Sie mir vor der Behandlung, wenn Sie je auf eine Spritze beim Zahnarzt oder auf eine örtliche Betäubung reagiert haben. Sie können sich jederzeit für eine Behandlung ohne Betäubung entscheiden.

Behandlungsvertrag

Ich bitte Heike Elchlep, Heilpraktikerin, um Beratung, Untersuchung und Behandlung nach den Verfahren der Naturheilkunde. Damit kommt ein Behandlungsvertrag nach §§ 630a ff. BGB zustande.

Mir ist bekannt, dass die angewandten Verfahren zur Erfahrungsmedizin gehören, schulmedizinisch nicht durchgehend anerkannt sind und ein bestimmter Erfolg weder versprochen noch garantiert werden kann. Über die in Frage kommenden Verfahren, mögliche Risiken und die voraussichtlichen Kosten werde ich vor der Behandlung aufgeklärt; ich entscheide, was angewendet wird.

Das Honorar ist frei vereinbart (§ 630a Abs. 1 BGB): 50 Euro je Stunde, jede angefangene Viertelstunde 12,50 Euro. Auslagen, etwa für Blutegel oder Nadeln, werden gesondert ausgewiesen. Das Honorar ist nach jedem Termin fällig. Möchte ich die Rechnung bei einer privaten Versicherung, der Beihilfe oder einer Zusatzversicherung einreichen, sage ich das vorher; sie wird dann mit den Leistungsziffern der Gebührenordnung für Heilpraktiker (GebüH) ausgestellt. Ob und wie viel erstattet wird, kläre ich selbst.

Ich werde alle Fragen zu meiner Gesundheit vollständig und wahrheitsgemäß beantworten und Änderungen (neue Medikamente, Schwangerschaft, neue Befunde) mitteilen.

Ihre Gesundheitsdaten

Ich willige ein, dass Heike Elchlep meine Angaben zur Gesundheit (Anamnese, Befunde, Diagnosen, Behandlungsverlauf) erhebt, speichert und für meine Behandlung und ihre Dokumentation verwendet (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO, § 630f BGB). Die Daten werden in ihrem Praxissystem in Deutschland verarbeitet und zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung gelöscht, sofern keine längere Aufbewahrungspflicht besteht.

Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen; die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung bleibt unberührt. Einzelheiten stehen in der Datenschutzerklärung auf naturheilpraxis-kamenz.de.