Anamnesebogen — Naturheilpraxis Heike Elchlep

Ihre Angaben

Vorname Nachname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Straße und Hausnummer PLZ und Ort Telefon E-Mail Hausärztin / Hausarzt (optional)

Für wen füllen Sie den Bogen aus?

Für mich selbst Für mein Kind (ich bin sorgeberechtigt)

Vorname des Kindes Nachname des Kindes Geburtsdatum des Kindes (TT.MM.JJJJ)

Die Felder zum Kind füllen Sie nur aus, wenn Sie den Bogen für Ihr Kind ausfüllen.

Was führt Sie zu mir?

Ihr Anliegen – in Ihren Worten Seit wann? (optional)

Gesundheitsfragen

Bitte beantworten Sie jede Frage. Einzelheiten helfen mir, Sie sicher zu behandeln.

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Ja Nein

Welche (Name, Dosis, seit wann)? (wenn ja)

Gibt es Vorerkrankungen oder Operationen? Ja Nein

Welche und wann? (wenn ja)

Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? Ja Nein

Worauf (Medikamente, Pflaster, Nahrungsmittel, Pollen …)? (wenn ja)

Gab es bei Ihnen je eine Reaktion auf eine Spritze beim Zahnarzt oder auf eine örtliche Betäubung? Ja Nein

Was ist passiert? (wenn ja)

Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente? Ja Nein

Sind Sie schwanger oder stillen Sie? Ja Nein

Behandlungsvertrag

Ich bitte Heike Elchlep, Heilpraktikerin, um Beratung, Untersuchung und Behandlung nach den Verfahren der Naturheilkunde. Damit kommt ein Behandlungsvertrag nach §§ 630a ff. BGB zustande.

Mir ist bekannt, dass die angewandten Verfahren zur Erfahrungsmedizin gehören, schulmedizinisch nicht durchgehend anerkannt sind und ein bestimmter Erfolg weder versprochen noch garantiert werden kann. Über die in Frage kommenden Verfahren, mögliche Risiken und die voraussichtlichen Kosten werde ich vor der Behandlung aufgeklärt; ich entscheide, was angewendet wird.

Das Honorar richtet sich nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker (GebüH) und ist nach jedem Termin fällig. Ob eine private Versicherung oder die Beihilfe erstattet, kläre ich selbst.

Ich werde alle Fragen zu meiner Gesundheit vollständig und wahrheitsgemäß beantworten und Änderungen (neue Medikamente, Schwangerschaft, neue Befunde) mitteilen.

Örtliche Betäubung (Neuraltherapie)

In der Neuraltherapie setze ich auf Wunsch kleine Quaddeln mit Procain 1 % in die Haut (intracutan). Auch dabei kann es zu Reaktionen kommen – Rötung, Schwellung, Kreislaufreaktionen, selten eine allergische Reaktion. Bitte sagen Sie mir vor der Behandlung, wenn Sie je auf eine Spritze beim Zahnarzt oder auf eine örtliche Betäubung reagiert haben. Sie können sich jederzeit für eine Behandlung ohne Betäubung entscheiden.

Ihre Gesundheitsdaten

Ich willige ein, dass Heike Elchlep meine Angaben zur Gesundheit (Anamnese, Befunde, Diagnosen, Behandlungsverlauf) erhebt, speichert und für meine Behandlung und ihre Dokumentation verwendet (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO, § 630f BGB). Die Daten werden in ihrem Praxissystem in Deutschland verarbeitet und zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung gelöscht, sofern keine längere Aufbewahrungspflicht besteht.

Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen; die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung bleibt unberührt. Einzelheiten stehen in der Datenschutzerklärung auf naturheilpraxis-kamenz.de.